患者

姓名

性别

年龄

职业

住址

电话

诊疗

时间

诊断

相关科室

相关人员

事件性质  及等  级

不良

后果

事件经过(可另加附页):

                                          报告人：           科主任：

事件发生后处理及补救措施：

科主任：

事件原因分析：

持续改进措施：

科主任：

领导意见：

改进措施落实情况：

处理结果：